Metody leczenia niewydolności żylnej.

Anatomia i patofizjologia żył.

Z drobnych, niewidocznych gołym okiem naczyń skórnych krew spływa do znajdujących się w tkance podskórnej żył siateczkowatych, które dalej odprowadzają ją do głównych żył powierzchownych – żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej lub bezpośrednio przez naczynia perforujące do żył głębokich. Jeżeli w głównych żyłach powierzchownych dojdzie do osłabienia elastyczności ścian i uszkodzenia zastawek, powstaje nadciśnienie żylne. Odgałęzienia w/w żył stopniowo zmieniają się w żylaki – podskórne kręte, poszerzone ponad 3 mm żyły, które uwypuklają się ponad powierzchnię skóry i mają kształt wężowaty lub workowaty. Zazwyczaj zlokalizowane są na łydkach, rzadziej na udach. W stanach mniej zaawansowanych niewydolność ogranicza się tylko do drobnych żył podskórnych lub skórnych:

  • Poszerzone od 1 do 3 mm żyły podskórne to żyły siateczkowate – niebieskie żyły zlokalizowane głównie na udach, układające się jak sama nazwa wskazuje w siatkę.

  • Poszerzone naczynia skóry o średnicy od 0,1 do 0,4 mm to teleangiektazje, o średnicy 0,4 – 1 mm – wenulektazje – panie zwykle nazywają je „pękającymi naczyniami” lub „pajączkami”. Bywają czerwone, błękitne, niebieskie, purpurowe, rozgałęziają się drzewkowato, czasem przypominają gwiazdę, najczęściej pojawiają się na bocznych powierzchniach ud i podudzi oraz w okolicy kostek.

Przewlekła niewydolność żylna

Przewlekła niewydolność żylna jest to zespół objawów i dolegliwości spowodowany zastojem krwi w układzie żylnym kończyn dolnych. Zazwyczaj pierwszymi objawami, często bagatelizowanymi i niewiązanymi z chorobą żylną, są: uczucie ciężkich lub niespokojnych nóg, dyskomfort, nocne skurcze łydek, bóle, obrzęki stóp i okolicy kostek, zauważalne początkowo wieczorami. Z czasem objawy te odczuwalne są po dłuższym staniu i siedzeniu w ciągu dnia, przybierają na sile w okresie upałów, przebywania w gorącym otoczeniu, podczas miesiączki, w trakcie hormonoterapii (antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza) lub w ciąży. Jako pierwsze mogą zwracać uwagę poszerzone pod skórą żyły siateczkowe, pajączki lub niewielkie uwypuklające się ponad poziom skóry żyły. Jeżeli na tym etapie nie rozpocznie się działań profilaktycznych lub leczenia, z czasem powiększają się tworząc mniej lub bardziej bolesne kręte zgrubienia żylakowate.

Nieestetycznym żylakom towarzyszą bóle, obrzęki, skurcze mięśni łydek, swędzenia. Nieleczona niewydolność żylna z biegiem lat pogłębia się – prócz nasilenia w/w objawów i dolegliwości prowadzi do poważnych powikłań: incydentów zakrzepowych oraz zmian skórnych łydek w okolicy kostek (brązowe przebarwienia, swędzące wypryski, a w skrajnych przypadkach owrzodzenia). Co ciekawe, objawy ze strony zmienionych naczyń żylnych są często nieproporcjonalne do ich wielkości. Osoby z niewielkimi początkowo zmianami zgłaszają nieraz więcej skarg, niż chorzy z rozległymi żylakami.

Z badań podjętych w Polsce, Francji oraz Niemczech wynika, że przewlekła niewydolność żylna występuje u 32,4 do 51,3% kobiet oraz 27,8 do 30,2% mężczyzn. Wyniki badań przeprowadzonych w USA wskazują, że chorobowość wynosi 1% u mężczyzn i 10% u kobiet w wieku poniżej 30 lat oraz 57% u mężczyzn i 77% u kobiet w wieku od 30 do 70 lat. Żylaki dotyczą natomiast 25-36% populacji kobiet oraz 10-28% mężczyzn zamieszkałych w Europie. Nieestetyczne lub objawowe „pajączki” na nogach występują w 29% do 41% kobiet i 6% do 15% mężczyzn.

Laserowy zabieg endożylny (ELVeS)

Laserowy zabieg endożylny jest minimalnie inwazyjnym, niechirurgicznym sposobem leczenia żylaków. To względnie nowa metoda, która zastąpiła stripping żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Pierwszy taki zabieg wykonano w USA w 1999r, w Polsce w 2003r. Podczas zabiegu ELVeS chirurg pod kontrolą USG przez niewielkie nakłucie skóry łydki lub uda wprowadza do żyły cewnik ze światłowodem. Energia lasera powoduje uszkodzenie ściany naczynia żylnego na skutek przegrzania, co prowadzi do zwłóknienia i zarośnięcia żyły. Przepływ krwi zostaje przekierowany do innych, zdrowych naczyń. W pierwszej kolejności ustępują typowe objawy przewlekłej niewydolności żylnej, a w kolejnych tygodniach po zabiegu żylaki widoczne pod skórą, połączone z leczoną żyłą ulegną zmniejszeniu i najczęściej stają się niewidoczne. W najbardziej zaawansowanych przypadkach, gdy żylaki nie „schowały się” i efekt kosmetyczny nie jest zadawalający może być konieczny drugi etap leczenia – miniflebektomia lub skleroterapia żylaków.

Z roku na rok rośnie popularność zabiegów ELVeS, ponieważ metodę tę cechuje:

  • wysoka skuteczności potwierdzona klinicznie (95 – 100% trwale zamkniętych żył po 36 miesiącach obserwacji). Ryzyko nawrotu żylaków jest niewielkie, a przy właściwym kontrolowaniu spada do zera,

  • minimalna inwazyjność i krótki czas trwania zabiegu,

  • możliwość przeprowadzenia zabiegu w warunkach ambulatoryjnych,

  • znieczulenie miejscowe (tumescencyjne) – zabieg jest zupełnie niebolesny,

  • ból pooperacyjny wzdłuż zamykanej żyły jest niewielki lub nie występuje, zwłaszcza przy zastosowaniu urządzenia o długości fali 1470 nm z włóknem radialnym,

  • okres rekonwalescencji praktycznie nie istnieje – po zabiegu można natychmiast wrócić do normalnej aktywności, za wyjątkiem nadmiernego wysiłku (gimnastyka, siłownia). W ciągu 2-3 dni chodząc w pończosze medycznej, można powrócić do codziennych zajęć i pracy zawodowej.

ELVeS jest atrakcyjną alternatywą wśród dostępnych metod leczenia żylaków zwłaszcza dla ludzi młodych, aktywnych zawodowo, którzy po zabiegu nie mają czasu „chorować” przez 3-6 tygodni, jak to ma miejsce po leczeniu chirurgicznym. Nie odnotowuje się istotnych dla zdrowia i życia ogólnych powikłań, minimalne jest zagrożenie zakrzepicą żył głębokich (0,9-2,7%). Miejscowe powikłania są niegroźne i ustępują po kilku dniach: zasinienia, krwiaki podskórne, zaburzenia czucia, bóle na przebiegu operowanej żyły, zakrzepica żylaków pochodzących z obliterowanej żyły.

Przeciwwskazania do laserowej wewnątrzżylnej ablacji:

ciąża, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, stany nadkrzepliwości krwi, zły stan ogólny chorego, niewydolność tętnic obwodowych, współistniejące poważne choroby, uczulenie na środki znieczulające, kręty przebieg lub pozapalne zrosty obliterowanej żyły.

Skleroterapia kompresyjna

Skleroterapia kompresyjna to nieoperacyjna metoda leczenia polegająca na miejscowym wstrzyknięciu do chorej żyły substancji sklerotyzującej, która wywołuje skurcz i reakcję zapalną ściany żyły, co prowadzi do jej zwłóknienia i zamknięcia. Skleroterapię wykorzystuje się do „zamykania” nieestetycznych pajączków, żył siateczkowatych, jako terapię uzupełniającą po leczeniu laserowym i chirurgicznym żylaków oraz w leczeniu żylaków nawrotowych. Pianą sklerotyzującą można stosować w leczeniu choroby żylakowej do zamknięcia niewydolnych żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Jest do procedura stosunkowo małokosztowna skuteczność tego zabiegu jest dużo niższa (około 80% zamkniętych żył po 36 miesiącach) niż wewnątrzżylnej laserowej ablacji.

Skleroterapia to bezpieczna, praktycznie bezbolesna, nie wymagająca znieczulenia metoda leczenia niewydolności żylnej. Nie ogranicza wykonywania codziennych obowiązków, ani możliwości pracy. Skleroterapią możemy osiągnąć bardzo dobry efekt kosmetyczny, ale nie są to cudowne, czarodziejskie zastrzyki po których natychmiast i bezpowrotnie znikną pajączki i żylaki. Jeżeli jest ich dużo leczenie musimy podzielić nawet na 3-4 etapy. Metoda ta wymaga zaufania do lekarza i cierpliwości pacjenta bo na dobry efekt kosmetyczny niekiedy trzeba poczekać nawet kilka tygodni. Z tego względu zabiegów skleroterapii nie wykonujemy bezpośrednio przed planowanym eksponowaniem nóg lub intensywnym opalaniem się.

Leczenie chirurgiczne żylaków

W ubiegłym wieku operacje żylaków wykonywano zawsze tą samą metodą Babcocka – cięcia skóry w pachwinie (długości ok. 5 cm) i w okolicach stopy, wyrwanie całej żyły odpiszczelowej w odcinku udowym i podudziowym. Nie przykładano należytej uwagi do wielkości cięć skóry nad żylakami i wyglądu blizn pooperacyjnych, usunięcie obwodowej części żyły na podudziu nierzadko powodowało uszkodzenie podskórnych nerwów, co powodowało wielomiesięczne lub stałe zaburzenia czucia okolicy kostki przyśrodkowej. Pacjenci, a zwłaszcza pacjentki często nie akceptowały takiego sposobu leczenia, ze względu na niezadawalający efekt kosmetyczny i powikłania. Sytuacja zmieniła się gdy rozwinęła się ultrasonografia dopplerowska. Obecnie obowiązująca jest zmodyfikowana operacja Babcocka i miniflebektomia Mullera – Varady’ego. Oznacza to, że w większości przypadków wystarcza usunięcie tylko odcinka udowego żyły odpiszczelowej lub bliższego odcinka żyły odstrzałkowej na goleni tzw. „krótki stripping”, a żylaki wyciąga się specjalnie zakrzywionymi sondami z 1-3 mm nacięć skóry. Dzięki temu osiągamy dobry efekt kosmetyczny (brak dużych nieestetycznych blizn), zmniejszyła się rozległość zabiegu, mniejsze jest ryzyko ewentualnych zaburzeń czucia, mniejsze są dolegliwości bólowe po zabiegu, co w efekcie skraca okres rekonwalescencji do około 3-6 tygodni.